ヘルシアTV新規設置ご注文フォーム

ヘルシアTVを新規に設置したい場合、こちらにご記入の上送信してください。
追ってヘルシアTV事務局より、メールにてご連絡いたします。

 

■新規ご契約店舗

店舗のご状況 (必須)




■ご担当者情報(機器の設置などのご連絡を行います)




■ご契約会社情報(店舗運営会社)

既存契約の有無 (必須)

 ***以下は他店舗の契約が無い場合には、必ずご記入ください。***

*ご注文日の翌々月以降の設置となります。機器のお届け日、設置工事日は改めてご相談させていただきます。
*正式なサービス開始は機器設置日の翌月からとなります。
*ヘルシアTVに関しては(株)インセクト・マイクロエージェンシーからご連絡します。

 
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