■新規ご契約店舗

店舗名 (必須)

店舗住所 (必須)

店舗のご状況 (必須)
営業開始前既設店舗

グランドオープン予定日（グランドオープン前の場合ご記入ください）

■STB取り付けについて
USEN社に設置を依頼自社スタッフにて設置（設置工事費はかかりません）

■ご担当者情報

ご担当者氏名 (必須)

連絡先電話番号 (必須)

連絡先メールアドレス (必須)

■ご契約会社情報（店舗運営会社）

ご契約会社名 (必須)

既存契約の有無 (必須)
他店舗ですでに契約中他店舗の契約無し不明

　***以下は他店舗の契約が無い場合には、必ずご記入ください。***

本社住所

契約書類送付先住所（本社住所と異なる場合）

請求書送付先住所（本社住所と異なる場合）

＊ご注文日の翌々月以降の設置となります。機器のお届け日、設置工事日は改めてご相談させていただきます。
＊正式なサービス開始は機器設置日の翌月からとなります。
＊ヘルシアTVに関しては（株）インセクト・マイクロエージェンシーからご連絡します。